Varisli damarlar (VV) için ana tedavi yöntemi cerrahi olmaya devam etmektedir. Operasyonun amacı hastalığın semptomlarını (kozmetik kusurlar dahil) ortadan kaldırmak ve Safen damarlarının varis dönüşümünün ilerlemesini önlemektir. Günümüzde mevcut cerrahi yöntemlerin hiçbiri tek başına tedavinin tüm patojenik prensiplerini karşılamamakta, sonuç olarak bunların kombinasyonunun gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Belirli operasyonların çeşitli kombinasyonları öncelikle alt ekstremitelerin venöz sistemindeki patolojik değişikliklerin ciddiyetine bağlıdır.
Ameliyat endikasyonu, C2-C6 sınıfı hastalarda derin damarlardan yüzeysel damarlara kanın geri akışının varlığıdır. Kombine bir işlem aşağıdaki adımları içerebilir:
- GSV ve/veya SVC'nin tüm kollarla haliç ligasyonu ve kesişmesi (krosektomi);
- GSV ve/veya SSV devrelerinin çıkarılması;
- GSV ve SSV'nin varisli kollarının çıkarılması;
- Yetersiz perforan damarların geçişi.
Bu operasyon kapsamı onlarca yıllık bilimsel ve pratik araştırmalar sonucunda geliştirilmiştir.
Büyük Safen veninin krosektomisi. GSV'nin bağlanması için en uygun yaklaşım kasık kıvrımıdır. Suprapinguinal yaklaşımın, GSV'nin kalan patolojik kökü ve postoperatif skarın yüksek konumu nedeniyle yalnızca tekrarlayan hastalığı olan hastalarda bazı avantajları vardır. GSV femoral vene kesinlikle parietal olarak bağlanmalıdır; superior olanı (yüzeysel epigastrik ven) dahil olmak üzere tüm nehir ağzı kolları bağlanmalıdır. GSV'nin krosektomisinden sonra oval pencerenin veya deri altı dokunun dikilmesine gerek yoktur.
Büyük Safen veninin gövdesinin çıkarılması. GSV sıyırma kapsamını belirlerken, vakaların büyük çoğunluğunda (% 80-90) GSV boyunca geri akışın yalnızca ağızdan bacağın üst üçte birlik kısmına kadar kaydedildiğini dikkate almak gerekir. GSV'nin tüm uzunluğu boyunca çıkarılması (toplam sıyırma), GSV'nin ağızdan bacağın üst üçte birlik kısmına kadar çıkarılmasıyla (kısa sıyırma) karşılaştırıldığında, Safenöz sinirlerde önemli ölçüde daha yüksek hasar insidansı eşlik eder - %39 ve 6, 5 %, sırasıyla. Aynı zamanda varisli damarların nüksetme sıklığı da önemli ölçüde farklılık göstermez. Damarın geri kalan kısmı gelecekte rekonstrüktif damar operasyonlarında kullanılabilir
Bu bakımdan GSV havzasına müdahalenin temeli kısa dekapaj olmalıdır. Gövdenin tüm uzunluğunun çıkarılmasına, yalnızca yetersiz olduğu güvenilir bir şekilde doğrulanırsa ve önemli ölçüde genişlemişse (yatay konumda 6 mm'den fazla) izin verilir.
Safenektomi yöntemini seçerken invajinasyon teknikleri (PIN soyulması dahil) veya kriyoflebektomi tercih edilmelidir. Bu yöntemlerin ayrıntılı çalışmaları halen devam ediyor olsa da, klasik Babcock tekniğine kıyasla avantajları (daha az travmatik) şüphesizdir. Ancak Babcock yöntemi etkilidir ve klinik pratikte kullanılabilir ancak küçük çaplı zeytinlerin kullanılması tavsiye edilir. Damarın çıkarılma yönünü seçerken, damarın öne doğru çıkarılmasını içeren kriyoflebektomi hariç, yukarıdan aşağıya, yani retrograd traksiyon tercih edilmelidir.
Küçük Safen veninin krosektomisi. Küçük Safen veninin terminal bölümünün yapısı çok değişkendir. Kural olarak SVC, diz bükülme çizgisinin birkaç santimetre yukarısında popliteal ven ile birleşir. Bu bağlamda, SVC'nin krosektomi yaklaşımı, Safeno-popliteal anastomozun lokalizasyonu dikkate alınarak proksimale kaydırılmalıdır (operasyondan önce, anastomozun lokalizasyonu ultrason taraması kullanılarak netleştirilmelidir).
Küçük Safen veninin gövdesinin çıkarılması. GSV'de olduğu gibi, damar yalnızca reflü varlığının tespit edildiği ölçüde çıkarılmalıdır. Bacağın alt üçte birlik kısmında SVC boyunca reflü çok nadirdir. Ayrıca invajinasyon yöntemleri de kullanılmalıdır. SVC'nin kriyoflebektomisinin bu tekniklere göre hiçbir avantajı yoktur.
Bir yorum. Küçük Safen venine müdahale (krosektomi ve gövdenin çıkarılması) hasta yüzüstü pozisyonda yapılmalıdır.
Ana Safen damarlarının termoobliterasyonu. Modern endovazal teknikler (lazer ve radyofrekans) beyin sapı reflüsünü ortadan kaldırabilir ve bu nedenle fonksiyonel etkileri açısından krosektomi ve strippinge alternatif olarak adlandırılabilir. Termoobliterasyonun morbiditesi kök flebektomiye göre önemli ölçüde daha düşüktür ve kozmetik sonuç önemli ölçüde daha yüksektir. Lazer ve radyofrekans obliterasyonu, ostial ligasyon (GSV ve SSV) olmadan gerçekleştirilir. Eş zamanlı krosektomi, termoobliterasyonun faydalarını neredeyse ortadan kaldırır ve tedavi maliyeti artar.
Endovazal lazer ve radyofrekans obliterasyonu kullanımlarında sınırlamalara sahiptir, spesifik komplikasyonlara eşlik eder, çok daha pahalıdır ve zorunlu intraoperatif ultrason kontrolü gerektirir. Tekniğin tekrarlanabilirliği düşük olduğundan yalnızca deneyimli uzmanlar tarafından yapılmalıdır. Yaygın klinik uygulamadaki kullanımın uzun vadeli sonuçları hala bilinmemektedir. Bu bağlamda termoobliterasyon yöntemleri daha fazla çalışma gerektirir ve henüz varisli damarlara yönelik geleneksel cerrahi müdahalelerin yerini tamamen alamaz.
Varisli damarların çıkarılması. Yüzeysel gövdelerin varisli kollarını ortadan kaldırırken, cilt delikleri yoluyla miniflebektomi aletleri kullanılarak bunların çıkarılması tercih edilmelidir. Diğer tüm cerrahi yöntemler daha travmatiktir ve daha kötü kozmetik sonuçlara yol açar. Hastayla anlaşarak, daha sonra skleroterapi kullanılarak ortadan kaldırılan bazı varisli damarları bırakmak mümkündür.
Perforan damarların diseksiyonu. Perforatörlerin kronik venöz hastalık ve komplikasyonlarının gelişimindeki rolünün açıklığa kavuşturulması gerektiğinden, bu alt bölümdeki asıl tartışmalı konu müdahale endikasyonlarının belirlenmesidir. Bu alanda yapılan çok sayıda çalışmanın tutarsızlığı, perforan venlerin yetersizliğini belirlemeye yönelik net kriterlerin bulunmamasından kaynaklanmaktadır. Bazı yazarlar genellikle yetersiz perforan venlerin KVH gelişiminde bağımsız bir öneme sahip olabileceği ve derinden yüzeysel venöz sisteme doğru patolojik bir reflü kaynağı olabileceği gerçeğini sorgulamaktadır. Varisli damarlarda ana rol, güvenli damarlar yoluyla dikey akıntıya atanır ve perforatörlerin başarısızlığı, reflü kanını yüzeyselden derin venöz sisteme boşaltmak için üzerlerindeki artan yük ile ilişkilidir. Sonuç olarak çapları artar ve esas olarak dikey reflü şiddetine göre belirlenen çift yönlü kan akışına (esas olarak derin damarlara) sahip olurlar. Delicilerden çift yönlü kan akışının, KVH belirtileri olmayan sağlıklı kişilerde de gözlendiği unutulmamalıdır. Yetersiz perforan venlerin sayısı doğrudan CEAP klinik sınıfıyla ilişkilidir. Bu veriler, yüzeysel venöz sisteme yapılan müdahaleler ve reflü ortadan kaldırıldıktan sonra perforatörlerin önemli bir kısmının solvent haline geldiğini gösteren çalışmalarla kısmen doğrulanmıştır.
Bununla birlikte, trofik bozukluğu olan hastalarda perforatörlerin %25, 5 ila %40'ı yetersiz kalır ve bunların hastalığın seyri üzerindeki etkisi açık değildir. Görünüşe göre, dikey reflü ortadan kaldırıldıktan sonra C4-C6 sınıflarının varisli damarları ile perforan damarlarda normal hemodinamiyi geri yükleme olanakları sınırlıdır. Deri altı ve/veya derin damarlardan gelen patolojik reflüye uzun süre maruz kalınması sonucunda bu damarların belirli bir kısmında geri dönüşü olmayan değişiklikler meydana gelir ve kanın buralardan ters akışı patolojik önem kazanır.
Bu nedenle, bugün sadece trofik bozuklukları olan varisli damarları olan hastalarda (C4-C6 sınıfları) yetersiz perforan damarların zorunlu dikkatli ligasyonundan bahsedebiliriz. C2-C3 klinik sınıflarında perforatörlerin ligasyonu kararı, klinik tabloya ve enstrümantal muayene verilerine bağlı olarak cerrah tarafından bireysel olarak verilmelidir. Bu durumda diseksiyon ancak başarısızlıkları güvenilir bir şekilde doğrulanırsa yapılmalıdır.
Trofik bozuklukların lokalizasyonu, yetersiz bir perforan vene doğrudan perkütanöz erişim olasılığını dışlıyorsa, tercih edilen operasyon perforan venlerin endoskopik subfasyal diseksiyonudur (ESDPV). Çok sayıda çalışma, daha önce yaygın olarak kullanılan perforatörlerin açık subtotal subfasyal ligasyonuna (Linton operasyonu) kıyasla yadsınamaz avantajlarını göstermektedir. ESDPV'de yara komplikasyonlarının görülme sıklığı %6-7 iken, açık cerrahide bu oran %53'e ulaşmaktadır. Aynı zamanda trofik ülserlerin iyileşme süresi, venöz hemodinami göstergeleri ve nüks sıklığı karşılaştırılabilir.
Bir yorum. Çok sayıda çalışma, ESDPV'nin, özellikle trofik bozukluklar söz konusu olduğunda, kronik venöz hastalığın seyri üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabileceğini göstermektedir. Ancak çoğu hastada gözlenen etkilerden hangisinin diseksiyona, hangisinin eş zamanlı yapılan Safen Ven Cerrahisi'ne bağlı olduğu açık değildir. Bununla birlikte, perforan damarlara müdahale edilmeyen, yalnızca flebektomi yapılan C4-C6 hastalarında uzun vadeli sonuçların olmaması, belirli cerrahi tedavi yöntemlerinin kullanımına ilişkin nihai sonuçlara varmamıza henüz izin vermiyor.
Mevcut çelişkilere rağmen, çoğu araştırmacı hala varisli damarların arka planına karşı trofik bozuklukları ve açık trofik ülseri olan hastalarda yüzeysel damarlara yönelik geleneksel müdahaleleri ESDPV ile birleştirmenin gerekli olduğunu düşünmektedir. ESDPV ile kombine flebektomi sonrasında ülserlerin tekrarlama oranı %4 ile %18 arasında değişmektedir (takip süresi 5-9 yıl). Bu durumda hastaların yaklaşık %90'ında ilk 10 ay içinde tam iyileşme sağlanır.
Delici damarları ortadan kaldırmak için mikro köpük sklerobliterasyonu, endovazal lazer obliterasyonu gibi diğer minimal invaziv teknikler kullanıldığında da iyi sonuçlar elde edildi. Ancak bunların kullanımında başarı olasılığı doğrudan doktorun niteliğine ve deneyimine bağlı olduğundan şimdilik yaygın kullanım için önerilemezler.
Klinik sınıfı C2-C3 olan hastalarda, perforatör reflüsünün ortadan kaldırılması küçük (1 cm'ye kadar) insizyonlardan ve hatta miniflebektomi aletleri kullanılarak cilt deliklerinden başarıyla gerçekleştirilebildiğinden ESDPV kullanılmamalıdır.
Derin ven kapakçıklarının düzeltilmesi. Şu anda cerrahi flebolojinin bu bölümünde cevaplardan çok soru var. Bunun nedeni, derin ven reflüsünün önemi ve CVI seyri üzerindeki etkisi, düzeltme endikasyonlarının belirlenmesi ve tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi gibi hususlarla ilgili mevcut çelişkilerdir. Alt ekstremite derin venöz sisteminin çeşitli bölümlerinin başarısızlığı, çeşitli hemodinamik bozukluklara yol açar ve bu, bir tedavi yöntemi seçerken dikkate alınması önemlidir. Bir dizi çalışma, femoral ven yoluyla reflü'nün önemli bir rol oynamadığını göstermektedir. Aynı zamanda bacağın derin damarlarının hasar görmesi, kas-venöz pompanın işleyişinde onarılamaz değişikliklere ve ciddi CVI formlarına yol açabilir. Bu müdahaleler çoğu durumda yüzeysel ve delici damarlara yönelik operasyonlarla birlikte yapıldığından, derin damarlardaki venöz reflüyü düzeltmenin olumlu etkilerini değerlendirmek zordur. Reflü'nün femoral ven yoluyla izole olarak ortadan kaldırılması, venöz hemodinamikleri hiç etkilemez veya sadece bazı parametrelerde küçük geçici değişikliklere yol açar. Öte yandan, femoral venin yetersizliği ile birlikte varisli damarlarda yalnızca GSV boyunca reflü'nün ortadan kaldırılması, bu venöz segmentte kapak fonksiyonunun restorasyonuna yol açar.
Primer derin ven reflü tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler iki gruba ayrılabilir. Birincisi flebotomiyi içerir ve dahili valvüloplasti, transpozisyon, ototransplantasyon, yeni kapakçıkların oluşturulması ve kriyoprezerve edilmiş allograftların kullanımını içerir. İkinci grup flebotomi gerektirmez ve ekstravazal girişimleri, eksternal valvuloplastiyi (transmural veya transkommissural), anjiyoskopik yardımlı ekstravazal valvüloplastiyi ve düzeltici cihazların perkütan kurulumunu içerir.
Derin ven kapaklarının düzeltilmesi konusu yalnızca tekrarlayan veya iyileşmeyen trofik ülserleri (sınıf C6) olan hastalarda, öncelikle tekrarlayan trofik ülserleri ve derin damarlarda derece 3-4 reflü olan (sınıf C6) hastalarda gündeme getirilmelidir. diz eklemi) Kistner sınıflamasına göre. Ömür boyu kompresyon çorabı reçetesi istemeyen gençlerde konservatif tedavi etkisiz kalırsa ciddi ödem ve C4b için ameliyat yapılabilir. Semptomlar laboratuvar parametreleriyle korele olamayabileceğinden ameliyat kararı klinik duruma göre verilmelidir, ancak özel çalışmalardan elde edilen verilere göre verilmemelidir. Derin ven kapakçıklarını düzeltmeye yönelik ameliyatlar yalnızca bu tür müdahalelerde deneyimli, uzman merkezlerde yapılmalıdır.
Posttrombotik hastalığın cerrahi tedavisi
PTB'li hastaların cerrahi tedavisinin sonuçları, varisli damarları olan hastalara göre anlamlı derecede daha kötüdür. Böylece ESDPV sonrası trofik ülserlerin tekrarlama oranı ilk 3 yılda %60'a ulaşmaktadır. Bu kategorideki hastalarda perforan damarlara yönelik müdahalelerin geçerliliği pek çok çalışmada doğrulanmamıştır.
Hastalara PTB'nin cerrahi tedavisinin yüksek başarısızlık riski taşıdığı konusunda bilgi verilmelidir.
Deri altı venöz sisteme müdahaleler
Birçok hastada, Safen venler PTB'de kollateral bir işlev görür ve bunların çıkarılması hastalığın kötüleşmesine yol açabilir. Bu nedenle, flebektomi (aynı zamanda lazer veya radyofrekans obliterasyonu gibi) PTB için rutin bir prosedür olarak kullanılamaz. Deri altı damarların bir hacimde veya başka bir hacimde çıkarılmasının gerekliliği ve olasılığına ilişkin karar, klinik ve anamnestik bilgilerin kapsamlı bir analizine, enstrümantal teşhis testlerinin sonuçlarına (ultrason, radyonüklid) dayanarak yapılmalıdır.
Derin ven kapakçıklarının düzeltilmesi
Çoğu durumda valf aparatındaki posttrombotik hasar doğrudan cerrahi düzeltmeye uygun değildir. PTB için derin damarlarda kapakçık oluşturma operasyonlarına yönelik birkaç düzine seçenek, klinik deneylerin kapsamının ötesine geçmedi.
Baypas müdahaleleri
Geçen yüzyılın ikinci yarısında, derin damarların tıkanması için iki şant müdahalesi önerildi; bunlardan biri, femoral tıkanıklık durumunda kanı popliteal venden GSV'ye yönlendirmeyi amaçlıyordu (Warren-Tyre yöntemi), diğeri - İliak damarların tıkanması durumunda femoral venden başka bir (sağlıklı) uzuvya (Palma-Esperon yöntemi). Yalnızca ikinci yöntem klinik etkinliği gösterdi. Bu tür bir operasyon sadece etkili olmakla kalmaz, aynı zamanda günümüzde geniş klinik kullanım için önerilebilecek venöz kanın çıkışı için ek bir yol oluşturmanın tek yoludur. Otojen femoral-femoral çapraz venöz şantlar, yapay olanlara göre daha düşük trombojenite ve daha iyi açıklık ile karakterize edilir. Ancak bu konuyla ilgili mevcut çalışmalar klinik ve venografik takip süreleri belirsiz olan az sayıda hastayı içermektedir.
Femorofemoral bypass ameliyatı endikasyonları tek taraflı iliyak ven tıkanıklığıdır. Önkoşul, karşı ekstremitede venöz çıkışta herhangi bir engelin bulunmamasıdır. Ek olarak, cerrahi için fonksiyonel endikasyonlar, birkaç (3-5) yıl boyunca yeterli konservatif tedaviye rağmen, yalnızca CVI'nın (klinik sınıfları C4-C6'ya) istikrarlı ilerlemesiyle ortaya çıkar.
Damar nakli ve transpozisyonu
Kapakçık içeren damar bölümlerinin nakli, ameliyattan sonraki aylarda iyi bir başarı gösterir. Genellikle femoral ven pozisyonuna nakledilen üst ekstremitenin yüzeysel damarları kullanılır. Yöntemin sınırlamaları damar çaplarındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır. Müdahale patofizyolojik olarak zayıf bir şekilde gerekçelendirilmiştir: üst ve alt ekstremitelerdeki hemodinamik koşullar önemli ölçüde farklılık gösterir ve bu nedenle nakledilen damar bölümleri reflü gelişmesiyle birlikte genişler. Ayrıca derin venöz sisteme büyük zarar veren 1-2-3 valflerin değiştirilmesi, bozulmuş venöz çıkışı telafi edemez.
Sağlam damarların kapakçıklarının "korunması altında" rekanalize damarların transpozisyon yöntemleri, teknik açıdan en mümkün olanı, yüzeysel femoral venin femurun derin venine transpozisyonu olabilir, yaygın klinik uygulamalar için önerilemez. Karmaşıklıkları ve uygulanmaları için en uygun koşulların rastlantısal nadirliği nedeniyle pratik. Gözlem sayısının az olması ve uzun vadeli sonuçların olmayışı herhangi bir sonuç çıkarmamıza izin vermiyor.
Derin damarların stenozu ve tıkanmasına yönelik endovazal girişimler
Derin venlerin tıkanması veya stenozu, PVT'li hastaların yaklaşık üçte birinde KVY semptomlarının ana nedenidir. Trofik ülserlerin yapısında hastaların% 1 ila% 6'sı bu patolojiye sahiptir. Vakaların %17'sinde tıkanıklık reflü ile birleştirilir. Bu kombinasyona, tek başına reflü veya tıkanma ile karşılaştırıldığında en yüksek düzeyde venöz hipertansiyonun ve CVI'nın en şiddetli belirtilerinin eşlik ettiği unutulmamalıdır. Özellikle iliak venlerin proksimal tıkanmasının, distal segmentlerin tutulmasından ziyade KVY'ye yol açma olasılığı daha yüksektir. İliofemoral trombozun bir sonucu olarak iliak damarların sadece% 20-30'u tamamen yeniden kanalize edilir, diğer durumlarda rezidüel tıkanma ve az çok belirgin kollateral oluşumu gözlenir. Müdahalenin temel amacı tıkanıklığı ortadan kaldırmak veya ortadan kaldırmak veya venöz çıkış için ek yollar sağlamaktır.
Belirteçler. Maalesef venöz sistemde "kritik darlık" için güvenilir bir kriter bulunmamaktadır. Tedavi endikasyonlarının belirlenmesinde ve sonuçlarının yorumlanmasında temel engel budur. X-ışını kontrast venografisi, venöz yatağı görselleştirmek için standart bir yöntem olarak hizmet eder ve kişinin tıkanma alanlarını, darlığı ve kollaterallerin varlığını belirlemesine olanak tanır. İntravasküler ultrason sonografi (IVUS), iliak ven stenozunun morfolojik özelliklerini ve boyutunu değerlendirmede venografiden üstündür. İliokaval segment tıkanıklığı ve buna bağlı anomaliler MR ve spiral BT venografi ile teşhis edilebilmektedir.
Femoroiliak stentleme. İliak venin perkütanöz balon dilatasyonu ve stentlemenin klinik pratiğe girmesi tedavi seçeneklerini önemli ölçüde genişletti. Bunun nedeni, yüksek verimlilikleri (vakaların% 50-100'ünde segment açıklığının restorasyonu), düşük komplikasyon insidansı ve ölüm olmamasıdır. Post-tromboflebit hastalığı olan hastalarda stentleme alanında tromboz veya restenoza katkıda bulunan faktörler arasında en önemlileri trombofili ve stent uzunluğunun uzun olmasıdır. Bu faktörlerin varlığında 24 ay sonra restenoz oranı %60'a kadar çıkmakta, yokluğunda ise darlık gelişmemektedir. Balon dilatasyonu ve iliyak ven stentleme sonrasında trofik ülserlerin iyileşme oranı %68 idi; vakaların %62'sinde müdahaleden 2 yıl sonra nüks görülmedi. Şişlik ve ağrının şiddeti önemli ölçüde azaldı. Şişliği olan uzuvların oranı %88'den %53'e, ağrılı uzuvların oranı ise %93'ten %29'a düştü. Venöz stentleme sonrası hastaların anketlerinin analizi, yaşam kalitesinin tüm temel yönlerinde önemli bir iyileşme gösterdi.
Venöz stentleme ile ilgili yayınlanmış çalışmalar sıklıkla açık cerrahi girişimlerle ilgili raporlarla aynı eksiklikleri taşımaktadır (hasta sayısının az olması, uzun vadeli sonuçların olmayışı, hastaların tıkanıklığın etiyolojisine göre gruplara ayrılmaması, akut veya kronik patoloji vb. ) . Damar stentleme tekniği nispeten yakın zamanda ortaya çıkmıştır ve bu nedenle hastaların gözlem süresi sınırlıdır. Prosedürün uzun vadeli sonuçları henüz bilinmediğinden, etkinliğinin ve güvenliğinin değerlendirilmesi için birkaç yıl daha sürekli izleme yapılması gerekmektedir.
Flebodyplazinin cerrahi tedavisi
Flebodyplazili hastalarda hemodinamiklerin radikal olarak düzeltilmesi için etkili bir yöntem yoktur. Safen venlerin genişlemesi ve incelmesi veya trofik ülser nedeniyle kanama riski oluştuğunda cerrahi tedavi ihtiyacı ortaya çıkar. Bu durumlarda lokal venöz durgunluğu azaltmak için damar konglomeralarının eksizyonu yapılır.
KVH ameliyatları damar veya genel cerrahi bölümlerinde fleboloji konusunda eğitim almış uzmanlar tarafından yapılabilmektedir. Bazı müdahale türleri (rekonstrüktif: valvüloplasti, bypass ameliyatı, transpozisyon, transplantasyon) yalnızca uzman merkezlerde ve kesin endikasyonlara göre yapılmalıdır.